El intestino grueso es una porción del tubo digestivo que mide aproximadamente 1.5 metros de largo. En él, se produce la absorción principalmente de agua y la formación de las heces. Se compone del ciego, las porciones del colon (ascendente, transverso, descendente), el recto y el ano. El recto por su parte, tiene una longitud de 15 cm y su función es el almacenamiento temporal de las heces asociado al estímulo posterior de la defecación.

El cáncer colorrectal es una enfermedad tumoral maligna (masa con características invasivas) que se puede presentar desde el inicio del colon (válvula ileocecal) hasta el ano. Dicho tumor, ocurre debido a una falla en el control de la multiplicación de células específicas que se encuentran en su interior. Dependiendo del tipo de célula involucrada, puede tratarse de diferentes tipos de cáncer. En el cáncer colorrectal, lo más frecuente es el adenocarcinoma (90-95% de los casos), siendo otros subtipos menos frecuentes como el GIST, entre otros. Su ubicación más común es en recto con un 45%, y colon sigmoide con un 25%.

La patogénesis (orígen) del cáncer colorrectal es multifactorial; incidiendo en su desarrollo tanto factores ambientales como genéticos que serán discutidos en la sección de factores de riesgo.

Entre los tumores del tubo digestivo, el cáncer de colon parece ser el de mejor pronóstico, siendo posible una cirugía exitosa en un 95% de los casos. A pesar de ello, en Chile el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por tumores malignos después de cáncer gástrico, siendo el cáncer de recto más agresivo que el de colon, con una recurrencia (vuelve a aparecer el tumor) de hasta un 50%.

El cáncer colorrectal se encuentra dentro del GES (Garantías Explícitas en Salud), motivo por el cual, bajo ciertas características, algunos de sus tratamientos se encuentran cubiertos.

A pesar de que es una enfermedad cubierta por el GES, existen ciertos medicamentos indicados en casos específicos que son de alto costo y que no están incorporados. En dichos casos, hay dos alternativas adicionales; el CAEC (Cobertura adicional de enfermedades catastróficas) para personas que pertenecen a una Isapre, y la Ley Ricarte Soto. Esta última consiste en un sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo, de carácter universal, que es asegurado por Fonasa a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile (Fonasa, Isapres, Fuerzas Armadas).

Ya sea por factores ambientales o hereditarios, lo que se produce en el cáncer colorrectal es que ciertas características genéticas en las células conducen la transformación de un tejido sano a un cáncer invasivo. Estas características genéticas específicas son lo que llamamos mutaciones. Una mutación consiste en un cambio en el código de una secuencia de ADN que codifica para una proteína específica (genes), la cual cumple una función en la célula. A aquellos genes en donde se pueden generar las mutaciones que se asocian a la proliferación celular y desarrollo de cáncer se les llama oncogenes.

Las células se componen de diferentes estructuras que cumplen diversas funciones. Cada uno de nuestros órganos están compuestos por millones de células trabajando de forma coordinada. Las células producen proteínas que actúan como “ingenieras”, realizando tareas esenciales en diversos sitios de la misma, para así, mantener todo en orden. Las proteínas, se componen a su vez de secuencias lineales de aminoácidos, algo parecido a bloques de construcción. Existen 20 tipos de aminoácidos que se pueden combinar de diversas formas.

Los genes, por otro lado, son los “planos” para construir estas proteínas. Estos se componen de ADN y se encuentran en el núcleo de cada célula. De esta manera, el genoma humano codifica más de 30.000 proteínas diferentes.

En el caso del cáncer colorrectal, las mutaciones genéticas pueden venir con la persona desde el nacimiento (un riesgo asociado a antecedentes familiares) o puede ser un mutación adquirida (hábitos de vida u otros).

El oncogén más frecuente en el cáncer colorrectal es RAS, específicamente KRAS. Este oncogen codifica para una familia de proteínas que actúan como un interruptor de señales de crecimiento que provienen desde fuera de la célula hacia el núcleo de la misma.

Gracias al descubrimiento de los oncogenes y sus proteínas respectivas, se han podido desarrollar medicamentos que actúan dirigidamente a diversos niveles de acuerdo a cada mutación. Veremos más adelante en las opciones terapéuticas, como esto ha influído en el cáncer colorrectal.

En el cáncer colorrectal, los síntomas aparecen de acuerdo con la ubicación y el tamaño del tumor.

Lesiones colónicas izquierdas: dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal (estreñimiento, diarrea), sangre en las heces, síntomas de obstrucción intestinal (dolor abdominal, distensión, ausencia de deposiciones, ausencia de gases).

Lesiones colónicas derechas: masa abdominal, signos de anemia (palidez, fatiga) debido a presencia de sangre oculta en las heces que no se percibe a simple vista, por lo que puede sangrar por un largo período antes de que sea notorio.

Lesiones rectales: sangrado rectal (rojo brillante) en el 50% de los pacientes, disminución del calibre de las heces, cambio del ritmo intestinal, defecación imperiosa y sensación de evacuación incompleta.

Además de dichos síntomas, puede presentarse baja de peso importante y síntomas derivados de presencia de metástasis en casos avanzados.

El principal tratamiento para el cáncer colorrectal es la cirugía para retirar el tumor, lo cual, debe incluir márgenes amplios, resección de linfonodos asociados y, en caso de estar indicado, resección de otros tejidos que pudiesen estar afectados. Dependiendo de la ubicación del tumor, es el tipo de cirugía que se realiza. Específicamente en el cáncer de recto, la cirugía se vuelve más complicada que en el colon, pues el acceso a la zona es difícil, generando que en ocasiones, no se pueda retirar en su totalidad el tejido comprometido, por lo que suelen tener mayor recurrencia (que vuelva a aparecer) y peor pronóstico. En casos de metástasis, específicamente metástasis en hígado, la resección quirúrgica de la metástasis (cumpliendo ciertas características) puede mejorar el pronóstico.

Además de la cirugía, existe la terapia adyuvante (terapia posterior a la cirugía) y terapia neoadyuvante (previo a la cirugía) que incluyen quimioterapia y radioterapia dependiendo de la etapa del cáncer, tamaño del tumor y la ubicación. La decisión de su uso depende de un equipo multidisciplinario. En términos generales, cuando dichas terapias se encuentran indicadas, el tratamiento suele ser con quimioterapia adyuvante en cáncer de colon, y con quimioterapia y radioterapia neoadyuvante y adyuvante en cáncer de recto.

En cuanto a las nuevas terapias, existe la inmunoterapia. Estos tratamientos se encuentran en constante evolución, sin embargo, aún no está aprobado su uso con cobertura GES en el cáncer colorrectal. Dentro de los tratamientos que se están estudiando, existen las vacunas, agentes inmunomoduladores, inhibidores de puntos de control, estudios asociados al microbioma intestinal, entre muchos otros. Dentro de los que ya se encuentran aprobados por la FDA (Food and Drugs association) están los inhibidores de puntos de control como el nivolumab, pembrolizumab e ipilimumab, anticuerpos monoclonales que actúan sobre el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) como bevacizumab y ramucirumab, y sobre el receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR) cetuximab y panitumumab, entre otros tratamientos.

De los medicamentos previamente descritos, los más relevantes en pacientes que requieren terapia sistémica debido a un cáncer colorrectal con metástasis son el bevacizumab y cetuximab o panitumumab. Es importante para la selección del mejor esquema terapéutico la determinación de la mutación predominante, en el caso de cetuximab y panitumumab por ejemplo, se utilizan principalmente en RAS y BRAF de tipo “wild type” (es decir, sin presencia de la mutación descrita). Debido a lo anterior, es relevante determinar el tipo de mutación predominante en el cáncer de colon metastásico. 

El sistema inmune cumple un rol complejo en el desarrollo del cáncer y, por consiguiente, en su tratamiento. Nuestro sistema inmune, dentro de sus múltiples labores, cumple con la función de destruir células que se comportan de manera aberrante, o se multipliquen de manera incorrecta. Las células tumorales, que poseen este comportamiento, desarrollan maneras de “engañar” al sistema inmune para evitar ser eliminadas y continuar creciendo, motivo por el cual, además de muchos otros factores, termina por generar el tumor. Además, estados inflamatorios crónicos (en los cuales también participa el sistema inmune), aumentan también la actividad del tumor, y aumentan el mismo riesgo de desarrollar cáncer.

El tratamiento en cáncer colorrectal, sobre todo en los casos que existe metástasis, suele ser con esquemas combinados entre quimioterapia y anticuerpos monoclonales como los descritos. La selección del esquema dependerá de múltiples factores. 

En los casos donde la cirugía no es curativa, debe plantearse terapia paliativa especialmente cuando son sintomáticos. Esta consiste en disminuir las molestias generadas por el cáncer y mejorar la calidad de vida de la persona sin tener intenciones curativas.

Existen estudios en Chile relacionados con las nuevas terapias y que se encuentran en fase de reclutamiento (búsqueda de participantes). Si te interesa saber más de los mismos puedes ingresar a la página www.ensayosclinicos.cl donde encontrarás toda la información.