El hígado es un órgano de gran tamaño que pesa aproximadamente 1.5 kg y que se encuentra en la parte superior derecha del abdomen. Cumple múltiples funciones de nuestro cuerpo, como son la secreción de bilis, el almacenar y producir numerosas sustancias, además de su función de detoxificación y excreción de productos de desecho del metabolismo.

El cáncer se define como una neoplasia o tumor maligno (invasivo) que se puede desarrollar en diferentes partes del cuerpo. En el caso del hígado, al tratarse de un órgano frecuentemente afectado por metástasis, puede presentar tumores malignos tanto de forma primaria (que se origina en el hígado) como secundaria o metástasis hepáticas que provienen de un tumor primario en otro órgano, como sucede con el cáncer colorrectal, GIST, cáncer de mamas, cáncer de pulmón, entre otros. El cáncer de hígado, como cualquier otro cáncer, se origina de la multiplicación descontrolada de células específicas, las cuales por consiguiente generan un tumor. 

Los tumores malignos primarios del hígado se originan de las células principales que componen dicho órgano, entre las cuales están los hepatocitos (hepatocarcinoma, el más frecuente), células epiteliales biliares (colangiocarcinoma), células endoteliales (angiosarcoma) y combinación de las anteriores (hepatoblastoma). El hepatocarcinoma constituye el 80% de los tumores malignos del hígado, el porcentaje restante incluye principalmente metástasis provenientes de tumores ubicados en otra zona del cuerpo y colangiocarcinoma.

La frecuencia de aparición del Hepatocarcinoma es mayor en hombres que en mujeres con una relación de 5:1 y un promedio de edad de 57 ± 13 años. En Chile, no existen datos epidemiológicos precisos acerca del problema, sin embargo, durante el 2018, se calcula una incidencia de 1582 casos nuevos, con una distribución entre sexos muy similar. En Sudamérica está considerada como una zona de baja incidencia de hepatocarcinoma, con menos de 3 casos por 100.000 habitantes.

El cáncer hepático no está incluido en las Garantías Explícitas en Salud (cobertura estatal de ciertas enfermedades), motivo por el cual, para su diagnóstico y atención el financiamiento es a través de Fonasa, Isapre o particular dependiendo de la situación de cada persona.

Sin embargo, en caso de ser Isapre, existe la posibilidad de postular al CAEC (Cobertura adicional de enfermedades catastróficas), la cual se puede activar cuando una enfermedad no GES, por su alto costo, puede transformarse en una enfermedad catastrófica.

Por otra parte, también existe la Ley Ricarte Soto, que consiste en un sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, de carácter universal, que es asegurado por FONASA a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile (Fonasa, Isapres, Fuerzas Armadas).

En el cáncer de hígado, específicamente el hepatocarcinoma, existen ciertas mutaciones que han sido identificadas como TERT (45-65% de los casos, frecuentemente encontrada en personas con virus hepatitis C y/o alcoholismo), TP53 (comúnmente encontrado asociado al consumo de aflatoxinas), CTNNB1, AXIN1, entre otros. Las alteraciones genéticas se han transformado en un punto importante dentro de los estudios que buscan nuevas alternativas terapéuticas dirigidas a las alteraciones que se producen secundarias a estas mutaciones.

Por otra parte, mencionar que las metástasis tendrán los factores de riesgo asociados al tumor primario. Por ejemplo, en el caso del cáncer colorrectal, como se menciona en el apartado específico, el hábito tabáquico, consumo de carnes y grasas, bajo consumo de fibra, obesidad y sedentarismo, son factores de riesgo relevantes en su desarrollo, y por consiguiente, en el desarrollo de metástasis hepáticas.

Los tumores hepáticos malignos suelen presentarse en forma asintomática. En caso de presentar síntomas, estos pueden ser baja de peso, fatiga, pérdida de apetito, distensión abdominal, dolor abdominal, ictericia (tono amarillo en la piel, ojos), náuseas y vómitos, entre otros, siendo en su mayoría inespecíficos.

El tratamiento de elección en el cáncer de hígado es la resección quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no son candidatos debido a la extensión del tumor o a la disfunción hepática asociada.

Como sucede en todos los casos de cáncer, el tratamiento dependerá de las características de cada paciente y será determinado por un equipo multidisciplinario. En pacientes con diagnóstico precoz, la cirugía, terapias locales como la radiofrecuencia, embolización, quimioembolización y crioablación, y el trasplante hepático pueden ser tratamientos potencialmente curativos. Sin embargo, la recurrencia sigue siendo un problema frecuente, llegando incluso a una incidencia de hasta el 53% en 5 años. El hepatocarcinoma suele ser diagnosticado en etapas avanzadas, momento en el cual el paciente no es candidato a terapias curativas.

Por otro lado, terapias sistémicas como la quimioterapia tanto adyuvante como neoadyuvante (después o antes de la cirugía) han mostrado poca eficacia, y el uso de radioterapia permanece aún controversial.

En relación a las nuevas terapias, existen diversos fármacos en constante evaluación que actúan a diversos niveles más específicos que la quimioterapia tradicional o la radioterapia. Dentro de estos tratamientos tenemos la terapia molecular dirigida con fármacos como sorafenib y levatinib que consisten en moléculas que actúan inhibiendo la serino-treonina kinasa (diversas kinasas que participan en la proliferación celular y angiogénesis) y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), e inmunoterapia con medicamentos como el bevacizumab (anticuerpo monoclonal que actúa sobre VEGF) y el nivolumab (inhibidor de puntos de control). Estos medicamentos han sido evaluados y aprobados principalmente en casos de cáncer hepático avanzado (inoperable o metastásico).

Como mencionamos anteriormente, la terapia será seleccionada de acuerdo a la etapa en la que se encuentre el cáncer. De esta manera, tenemos las siguientes posibilidades: 

Etapa muy temprana: Ablación y/o resección, expectativa de vida mayor a 6 años post tratamiento. 

Etapa temprana: Trasplante (expectativa de vida mayor a 10 años),  o ablación (expectativa mayor a 6 años) o quimioembolización (expectativa mayor a 2-3 años)

Etapa intermedia: Quimioembolización o terapia sistémica (primera línea atezolizumab +  bevacizumab)

Etapa avanzada: Terapia sistémica 

Etapa terminal: Terapia de soporte 

La ablación consiste en un procedimiento que destruye el tumor del hígado sin extirparlo. Estas técnicas se pueden emplear en pacientes que tienen tumores pequeños, y cuando la cirugía no es una buena opción de tratamiento (a menudo debido a un estado pobre de salud o función hepática reducida).

En cuanto al sistema inmune, este cumple un rol complejo en el desarrollo del cáncer y, por consiguiente, en su tratamiento. Nuestro sistema inmune, dentro de sus múltiples labores, cumple con la función de destruir células que se comportan de manera aberrante, o se multipliquen de manera incorrecta. Las células tumorales, que poseen este comportamiento, desarrollan maneras de “engañar” al sistema inmune para evitar ser eliminadas y continuar creciendo, motivo por el cual, además de muchos otros factores, termina por generar el tumor. Además, estados inflamatorios crónicos (en los cuales también participa el sistema inmune), aumentan también la actividad del tumor, y aumentan el mismo riesgo de desarrollar cáncer.

En los casos donde la cirugía no es curativa, debe plantearse terapia paliativa especialmente cuando la persona presenta muchos síntomas. Esta consiste en disminuir las molestias generadas por el cáncer y mejorar la calidad de vida de la persona sin tener intenciones curativas.

El hepatocarcinoma es una entidad heterogénea en el aspecto molecular e histológico (células al microscopio), motivo por el cual las nuevas terapias dirigidas aún tienen mucho camino por recorrer para lograr resultados significativos en las expectativas de vida de las personas con dicha enfermedad. Sin embargo, el avance de los estudios y la actual identificación en cuanto a mutaciones que ya existen en el cáncer de hígado, constituyen un gran avance que proponen un futuro prometedor. 

Finalmente, existen estudios en Chile relacionados con las nuevas terapias y que se encuentran en fase de reclutamiento (búsqueda de participantes). Si te interesa saber más de los mismos puedes ingresar a la página www.ensayosclinicos.cl donde encontrarás toda la información.